¿QUE ES EL CÁNCER DE PIEL?
Cada célula en el cuerpo
tiene un sistema apretado regulado que controle su incremento, madurez,
división y final muerte. La heliografía de la función de una célula miente
dentro de la DNA de la célula. Cuando hay daño a la DNA las células comienzan a
dividir y a crecer sin mando. La masa de células extras puede producir un tumor
que pueda ser no maligno o benigno o no-cacerígeno. El tumor puede también ser
cáncer.
En cáncer de piel el cáncer
comienza en las células que componen la piel. Los cánceres de Piel se nombran
para el tipo de células donde el cáncer comienza.
Es el crecimiento anormal.,
desordenado y destructivo de tejido que puede diseminarse a distancia
(metástasis) y terminar con la vida del paciente. Es una patología de mucha
frecuencia y actualmente también se observa en jóvenes, adolescentes y en
niños. Los tumores malignos de piel en orden de frecuencia son: carcinoma
baso-celular, carcinoma epidermoide y
melanoma maligno que es el de mayor mortalidad.
CAUSAS DEL CANCER DE PIEL
·
La exposición excesiva a
la radiación ultravioleta (UV), cuya principal fuente es la luz
solar. El grado de exposición a esta radiación depende de la intensidad de la
luz, del tiempo de exposición, y de si la piel ha estado protegida. Las
personas que viven en áreas donde están expuestas todo el año a una luz solar
intensa tienen mayor riesgo. Estar largo tiempo a la intemperie por motivos de
trabajo o diversión sin protegerse con ropas adecuadas y protección solar
aumenta el riesgo.
·
Las lámparas y cabinas bronceadoras son
otras fuentes de radiación ultravioleta que pueden causar un mayor riesgo de
desarrollar un cáncer de la piel no melanoma.
·
La exposición a ciertos productos
químicos como el arsénico, la brea industrial, la hulla, la parafina y
ciertos tipos de aceites.
·
La exposición a la radiación como la
producida por la radioterapia.
·
Las lesiones o inflamaciones graves o
prolongadas de la piel, como pueden ser las quemaduras graves, la piel que
recubre el área donde se produjo una infección ósea grave, y la piel dañada por
ciertas enfermedades inflamatorias.
·
El tratamiento de la psoriasis con
psoralenos y luz ultravioleta administrados a algunos pacientes conpsoriasis.
·
El xeroderma pigmentoso, una condición
hereditaria muy poco frecuente, reduce la capacidad de la piel para reparar los
daños que sufre el ADN como consecuencia de la exposición a la luz solar. Las
personas que tienen este trastorno desarrollan un gran número de tumores
cancerosos de la piel, a veces desde la infancia.
·
El síndrome del nevus de células basales es
una condición congénita igualmente poco frecuente, que ocasiona múltiples
tumores cancerosos de células basales. La mayoría de los casos, aunque no
todos, son hereditarios.
ESTUDIO DEL CANCER DE PIEL SEGÚN LA
EPIDEMIOLOGIA
Antecedentes: De acuerdo con la Organización Mundial de la
Salud, la incidencia de cáncer de piel se ha triplicado en las últimas dos
décadas, razón suficiente para estudiar la epidemiología de esta neoplasia
en nuestro país.
Objetivos: Conocer la prevalencia de neoplasias cutáneas malignas en los pacientes de la consulta del servicio de Dermato-oncología del Centro Dermatológico Pascua entre enero de 2004 y diciembre de 2011. Determinar las características clínico-epidemiológicas de los pacientes y las variedades histopatológicas de las lesiones
.
Material y método: estudio descriptivo y retrospectivo de ocho años. La información se recolectó de los expedientes clínicos con las variables: sexo, edad, fototipo cutáneo, diagnóstico clínico y resultado histológico. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer de piel. La información se organizó en una base de datos electrónica y se comparó con lo establecido en la bibliografía nacional e internacional.
Material y método: estudio descriptivo y retrospectivo de ocho años. La información se recolectó de los expedientes clínicos con las variables: sexo, edad, fototipo cutáneo, diagnóstico clínico y resultado histológico. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico confirmado de cáncer de piel. La información se organizó en una base de datos electrónica y se comparó con lo establecido en la bibliografía nacional e internacional.
Resultados: se revisaron 2,185 expedientes con 4,743 lesiones confirmadas histopatológicamente. La neoplasia cutánea más frecuente fue el carcinoma baso celular, con una prevalencia de 74% (con predominio de la variedad clínica tumoral y superficial, respectivamente), seguido del carcinoma epidermoide con 14% (tipo nodular queratósico y enfermedad de Bowen) y melanoma maligno con 3% (variedad nodular y acral lentiginosa). También se encontraron: sarcomas, linfomas cutáneos y dermatofibromas protuberans. El carcinoma basocelular y el epidermoide predominaron en la séptima década de la vida (26 y
24%, respectivamente), el melanoma maligno se observó en la sexta década (20%) y el resto de las neoplasias en la quinta década. Las variedades más comunes en los hallazgos histopatológicos fueron: carcinoma basocelular sólido, carcinoma epidermoide bien diferenciado, melanoma léntigo maligno, sarcoma de Kaposi y linfoma cutáneo de células B.
En todos los segmentos corporales se encontraron neoplasias, incluidas las mucosas. La mayor parte de las lesiones se encontró en las zonas fotoexpuestas.
Conclusiones: los resultados de este estudio coinciden con lo reportado en la bibliografía internacional, excepto la mayor frecuencia de neoplasias en las mujeres. Coincidimos con la información que se reporta en nuestro país.
SIGNOS DE ALARMA EN EL CANCER DE PIEL
Toda alteración de la piel que se entienda: una
llaga que no sana, una peca o verruga que empiece súbitamente a crecer,
sangrar, cambiar de color o a doler. No hay porque alarmarse si se padece de un
cáncer de piel leve, puesto que en su mayoría se pueden tratar fácilmente y no
causan problemas. En las zonas expuestas del cuerpo se forman frecuentemente
tumores de piel, particularmente en las personas de piel pálida o clara, que
permanece largos ratos expuesta al sol. Estas personas deberían siempre ponerse
un sombrero o permanecer en la sombra el mayor tiempo posible.
La "ulcera de roedo" es el tipo mas
común de cáncer de piel. Empieza con un pequeño bulto que se aplana y crece por
sus extremos al tiempo que se ulcera por el centro. Se cura con facilidad pero
no debe descuidarse.
Un tipo parecido pero con extremos mas
irregulares que es un carcinoma de células escamosas, es mas grave porque puede
extenderse las glándulas linfáticas, también se cura con relativa facilidad
si se dispone de atención medica rápidamente.
El tipo mas peligroso de cancer de piel es una
mancha negra llamada melanoma. Si se trata a tiempo y se elimina una buena
parte del tejido aparentemente normal de su entrono, no cabe duda de que hay
muchas probabilidades de sanar. Existen otros tipos de manchas de piel que no
son perjudiciales, especialmente en las personas mayores, aunque en caso de
duda siempre hay que consultar al experto.
TIPOS
DE CANCER DE PIEL
Existen
muchos tipos de cáncer de piel no melanoma, pero hay dos que son los más
comunes: el carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas.
El carcinoma
basocelular (cáncer de células basales)
Es un tumor de crecimiento lento. Es muy
raro que un cáncer de células basales se extienda a partes distantes del
cuerpo. No obstante, si un cáncer de células basales se deja sin tratar, puede
extenderse a las áreas cercanas y afectar los huesos, así como otros tejidos de
la piel. Después del tratamiento, el carcinoma basocelular puede reaparecer en
el mismo lugar de la piel.
El carcinoma
espinocelular
(carcinoma de células escamosas): Se desarrolla
en las capas superiores de la epidermis, y representa alrededor del 20% de
todos los casos de cáncer de la piel. Con frecuencia aparece en áreas del
cuerpo expuestas al sol, tales como la cara, las orejas, el cuello, los labios
y el dorso de las manos. También se puede desarrollar en cicatrices o úlceras
de la piel en otras partes del cuerpo.
Otros
tipos de cáncer de piel no melanoma, menos comunes que los anteriores son:
© El sarcoma de
Kaposi
Se origina en la dermis, pero
también puede formarse en los órganos internos. Suele desarrollarse en personas
afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o que
sufren el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
La dermis contiene un número
considerable de linfocitos (un tipo de células del sistema inmunológico).
Cuando éstos se vuelven malignos, forman el linfoma. Aunque la mayoría de estos
tipos de cáncer parecen originarse en los gánglios linfáticos o en los órganos
internos, existen ciertos tipos de linfoma que se originan en la piel. El
término médico “linfoma cutáneo primario” significa “linfoma que se ha
originado en la piel”. El tipo de linfoma cutáneo primario más común es el
linfoma cutáneo de células T, también llamado micosis fungoide.
Se desarrollan a partir de
las células del tejido conectivo, por lo general en tejidos que se encuentran a
gran profundidad debajo de la piel. Con mucha menos frecuencia, éstos pueden
producirse en la dermis y el tejido subcutáneo de la piel. Existen varios tipos
de sarcoma que pueden desarrollarse en la piel, incluyendo el
dermatofibrosarcoma protuberans y el angiosarcoma.
© El carcinoma
de células de Merkel
Se desarrolla a partir de
las células endocrinas de la piel. A menudo reaparecen después del tratamiento
y se extienden a los ganglios linfáticos cercanos. También pueden propagarse a
los órganos internos.
* También
existen los tumores benignos de la piel, la mayoría de los cuales no son
cancerosos, y sólo en contadas ocasiones llegan a convertirse en cáncer. Entre
estos tumores se encuentran la mayoría de los tipos de lunares, las queratosis
seborreicas (manchas con relieve, de color marrón, café o negro con una textura
“cerosa” o una superficie áspera), los hemangiomas (tumores benignos de los
vasos sanguíneos), los lipomas (tumores blandos de las células adiposas
benignas) y las verrugas (tumores de superficie áspera causados por un virus).
NEVOS MELANOCITICOS Y MALIGNIDADES CUTANEAS
Debido a su muy diversa
celularidad estructurar la piel puede presentar una amplia variedad
de tumores primarios, ademas puede constituir un asiento de
metástasis de tumores de otros órganos.
NEVOS MELANOCITICOS
GENERALIDADES.- El
termino nevo se aplica historicamente a una gran diversidad de manchas y
anomalias cutaneas habitualmente congenitas que marcan a un individuo y
equivale a la palabra española lunar y a la inglesa mole.
NEVOS MELANOCITICOS CONGÉNITOS (NMC)
Los NMC son hamartomas que aparecen en el 1% de
los recien nacidos y persisten durante toda la vida. Su color varia entre pardo
y negro. Su tamaño es variable aunque rara vez es menos de 1cm: a
veces afectan a grandes areas cutaneas. Se clasifican en pequeños de menos de
1,5 cm, medianos entre 1,5 y 20 cm y gigantes mayores de 20cm.
NEVOS MELANOCITICOS ADQUIRIDOS (NMA)
Son las neoplasias mas frecuentes en el ser
humano. Pueden aparecer a cualquier edad, comienzan a surgir desde los 4
años y aumentan fuertemente durante la adolesencia. Su aspecto clinico es muy
variable. Derivan de melanocitos en la union dermoepidermica y siguen una
maduracion lenta por años en 3 estadios sucesivos de union, compuesto e
intradermico y que constituyen los NMA comunes. Cuando tienen
caracteristicas atipicas se habla de NMA atipicos.
- NEVO DE
UNION.- es el NMA mas común en la
infancia puede ser plano o ligeramente elevado, oval o redondeado de
pigmetacion uniforme parda.
- NEVO
COMPUESTO.- suele ser redondeado algo elevado,
pigmentado de color pardo mas claro que el de union, liso y de contorno
definido a veces es tuberoso o papilomatoso o presenta pelos gruesos.
- NEVO
INTRADERMICO.- es similar al nevo compuesto pero suele
ser menos pigmentado y mas nodular o papilomatoso. Se observa principalmente en
adultos. Los melanocitos nevicos abandonan la union dermoepidermica y se ven
solo en la dermis.
OTRAS LESIONES MELANOCITICAS
La mancha mongolica es una mancha azul grisasea
extensa en areas lumbosacra y glutea autoinvolutiva antes de los 2 años y mas
frecuente en asiaticos.
El nevo de ota es una mancha pigmentaria
permanente en la zona periorbitaria inervada por las ramas oftalmica y maxilar
del nervio trigemino, mas frecuente en japoneses.
El nevo azul es un tumor cutaneo redondeado
generalmente solitario y menor de 1cm de color entre azul y negro plano o
elevado aparece en la infancia o la adolesencia y es mas comun en cara,
dorso de manos, pies y gluteos.
MELANOMA
El melanoma maligno (MM) o simplemente melanoma
es un tumor maligno de los melanocitos epidermicos. Su frecuencia ha aumentado
significativamente en las ultimas decadas en todos los paises. Si el
diagnostico es tardio o el tratamiento es insuficiente o tardio tiene una alta
letalidad por diseminacion visceral. Con diagnostico y manejo precoces la
sobrevida puede elevarse al 99%.
FACTORES DE RIESGO.-
Algunos factores de significactivos de riesgo
para MM SON:
© Nevos
melanociticos preexistentes: son asiento de MM en el 20% al 30% de los
casos, en especial los congenitos gigantes
© Un numero
de 100 o mas nevos melanocitivos.
© Historia
familiar de nevos atipicos o MM
© Historia
personal de MM previo.
© Mutacion
del gen p16, un gen supresor tumoral
© Quemaduras
solares durante la infancia y la adolesencia y quemaduras solares
intermitentes.
© Rasgos
fisicos constitucionales
1. fototipos
de piel I y II que corresponden a una piel clara que siempre o casi siempre
se quema o nunca o casi nunca se broncea
2. la piel
pelirroja
3. la
tendencia a la efelides
© Localizacion
geografica cercana al ecuador por mayor exposicion solar
© Edad: la
incidencia de MM es mayor en las personas sobre 50 años la mitad de las muertes
por MM ocurre en varones blancos sobre 50 años
© Nivel socioeconómico
1. mientras
mas alto mayor riesgo de MM entre las edades de 30 y 69 años quiza por que
suelen ser personas blancas y con mas actividades al aire libre
2. mientras
mas bajo sea mayor riesgo de morir de MM en pacientes mayores de 70 años quiza
por estar menos informadas y consultar tardiamente,
DIAGNOSTICO
El diagnostico temprano de un MM es esencial para
un buen pronostic. Sin embargo ello no es facil pues las lesiones de MM son
proteiformes: macular, papular o nodular pigmentada de color variable por esto
se han estipulado los siguientes metodos:
1.- Regla ABCD: Asimetria, Bordes irregulares,
Color variegado, Diametro mayor de 6mm y Evolucion.
2.- Chequeo de 7 puntos: es sospechosa de MM una
lesion con cualquier punto mayor o 3 puntos menores
3.- Dermastocopia: Medicos entrenados y el
escaneo fotografico digital pueden visualizar algunos hechos dermoscopicos
sospechosos o distintivos de MM o cambios evolutivos.
PRONOSTICO
De todos los factores pronosticos para el MM, el
mas importante es el GBw. Si el GBw es menor de 0,76 mm, el riesgo es bajo
entre 0,76 y 1,5 mm, el riesgo es moderado entre 1,5 y 4 mm el riesgo es alto,
si es mayor de 4 mm el riesgo es altisimo.
Otros factores pronosticos de importancia son el
nivel de Clark, la edad peor en mayores de 50 años la localizacion, la
ulceracion, la invasion de vasos linfaticos o sanguineos.
TRATAMIENTO
El tratamiento primario del MM es
su extirpación quirúrgica completa y precoz. El
manejo terapéutico de un paciente con MM esta dictado por un estudio
de etapificacion del MM.
MELANOMA LENTIGO MALIGNO
DESCRIPCION
El melanoma es una neoplasia maligna cada vez mas frecuente de los melanocitos, que la mayoria de las veces se origina en la pie.
Es potencialmente curable con deteccion y
tratamiento precoces.
El retraso del diagnostico de melanoma conlleva
un pronostico desfavorable
HISTORIA CLINICA
El melanoma representa el 4 % de todos los canceres en hombres y el 3 % en las mujeres.
Actualmente es la neoplasia maligna mas
comun entre mujeres de 25 - 29 años de edad y la segunda despues del
cancer de mama, en las mujeres de 30 - 35 años.
HALLAZGOS CUTANEOS
Nunca se resaltara demasiado el hecho de que los melanomas varian mucho en su aspecto ningun color o cambio especifico se puede considerar diagnostico.
Por fortuna, existen indicios clinicos que aumentan el indice de sospecha y justifican la biopsia
PRINCIPIOS SUBTIPOS DE MELANOMA
Se reconocen cuatro subtipos clinicos principales definidos por el aspecto clinico la progresion la localizacion anatomica y el aspecto histologico.
© MELANOMA
DE EXTENSION SUPERFICIAL
©
MELANOMA NODULAR
©
LENTIGO MALIGNO Y LENTIGO MALIGNO MELANOMA
©
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
HALLAZGOS EXTRACUTANEOS
Palpe los ganglios regionales antes de la biopsia y documente las observaciones.
La inflamacion consecutiva a la biopsia puede
agrandar temporalmente los ganglios regionales.
Todos los ganglios sospechosos se deben evaluar
mediante biopsia ganglionar.
La biopsia ganglionar se puede realizar en el
momento de exeresis de melanoma primario, con o sin mapeado linfatico.
EL ABCD DEL MELANOMA
PARA TENERLO EN CUENTA
COMO DIFERENCIAR UN LUNAR DE UN MELANOMA
Estas imágenes muestran lunares
normales y melanomas.
TIPO DE CANCER DE PIEL RELACIONADO CON EL SIDA
Uno de los tipos de cáncer que es mas
probables de ocurrir en las personas que están infectadas con el virus de
inmunodeficiencia huamana (VIH) SIDA son el sarcoma de Kaposi. Las
persona infectada con el VIH que desarrolla este tipo de cáncer se considera
que tiene SIDA.
El sarcoma de Kaposi es una
enfermedad en la cual los tumores malignos (cáncer) se pueden formar en la
piel, las membranas mucosas, los ganglios linfáticos y otros órganos.
El sarcoma de
Kaposi es un cáncer que
causa lesiones ( anormal de tejido ) a
crecer en la piel, las membranas mucosas que
recubren la boca, la nariz y la garganta , ganglios linfáticos , u
otros órganos. Las
lesiones son usualmente púrpura y están hechas de cáncer de células ,
nuevos vasos sanguíneos , las células rojas de la sangre ,
y las células blancas de la sangre . El
sarcoma de Kaposi es diferente de otros tipos de cáncer en que las lesiones
puede comenzar en más de un lugar en el cuerpo al mismo tiempo. Herpesvirus-8 humano (HHV-8)
se encuentra en las lesiones de todos los pacientes con sarcoma de Kaposi. Este virus también
se denomina virus del herpes del sarcoma de Kaposi (KSHV).
Las personas infectadas con
el VHH-8 que tienen mas probabilidades de desarrollar sarcoma de karposi tienen
sistemas inmunológicos debilitados por enfermedad o por medicamentos
administrados después de un órgano de trasplante
BRONCEADO ARTIFICIAL
La vida en la tierra depende de la energia del
sol. Sin este, el planeta seria oscuro, frio y sin vida. El sol emite un amplio
espectro de radiaciones electromagneticas de las cuales una porcion muy pequeña
son ultravioletas. Esta pequeña porcion ejerce numerosos afectos sobre la piel,
como la estimulacion de la produccion de la vitamina D, quemaduras solares, el
bronceado y lo que es mas importante causa fotoenvejecimiento y en ocasiones
cancer de piel. El desarrollo del bronceado artificial en los ultimos 20 años
perimite a las personas recibir dosis aun mayores de radiacion ultravioleta con
el unico fin de adquirir un bronceado estetitco. Todo indica que el uso del
bronceado artificial esta en aumento. Al mismo tiempo la incidencia de cancer
de piel ha alcanzado proporciones epidemicas. Es muy probable que la
popularidad del bronceado artificial sea un factor significativo en esta
epidemia y que lo siga siendo en el futuro.
TRATAMIENTO DEL CANCER DE PIEL
El tratamiento del cáncer de piel varía de acuerdo con el tipo de tumor (Ej: carcinoma basocelular o melanoma maligno), su tamaño y localización, según sea un tumor nuevo o recurrente luego de un tratamiento previo fracasado, según la edad, sexo y el estado de salud del paciente.
Hay factores económicos que deben considerarse. También deben respetarse, dentro de lo posible, las preferencias de los pacientes respecto a las opciones terapéuticas válidas para cada caso.
El objetivo consiste en
extirpar o destruir completamente el cáncer de piel con el primer tratamiento,
causando el menor daño posible a los tejidos sanos adyacentes.
El tratamiento de elección
para la mayoría de los cánceres de piel es quirúrgico.
Los procedimientos más comúnmente usados son:
Curetaje y electrodesecación:
Es el método más simple para
extirpar tumores de piel. El cáncer es ‘raspado’ repetidamente mediante un
instrumento con forma de cuchara o anillo con borde afilado. Luego se usa una
aguja eléctrica que coagula el tejido para destruir las restantes células
cancerosas y controlar la pérdida de sangre.
Este es el tratamiento más común para el carcinoma basocelular. Es más económico y rápido que la extirpación quirúrgica, pero deja una cicatriz más visible. El porcentaje de curaciones es ligeramente inferior a los métodos quirúrgicos con control microscópico.
Este es el tratamiento más común para el carcinoma basocelular. Es más económico y rápido que la extirpación quirúrgica, pero deja una cicatriz más visible. El porcentaje de curaciones es ligeramente inferior a los métodos quirúrgicos con control microscópico.
Extirpación quirúrgica total
o radical: Este método extirpa la formación tumoral con un margen adecuado
de piel sana. Este tejido sano que se sacrifica contribuye a asegurar que se
han eliminado todas las células cancerosas. Según su tamaño y localización, la
herida resultante se sutura o se cubre mediante un injerto o un colgajo.
Criocirugía:
El nitrógeno líquido
destruye las células pre-cancerosas o malignas por un proceso de congelamiento.
La Criocirugía se emplea principalmente para las Queratosis actínicas precancerosas.
Su uso para el cáncer de piel requiere una gran experiencia y tiene la
limitación que no se puede controlar la presencia o ausencia de tumor remanente
luego del tratamiento.
Radioterapia:
En el cáncer de piel de
difícil tratamiento quirúrgico, las radiaciones pueden usarse para destruir los
tumores. Por lo general se indica en pacientes mayores con complicaciones que
imposibilitan o dificultan a la cirugía convencional (alteraciones de la
coagulación, intolerancia a la anestesia, etc). Puede indicarse también para
disminuir el tamaño de un tumor antes de su extirpación o como tratamiento
complementario luego del acto quirúrgico.
Cirugía de Mohs:
En este procedimiento se
“afeita” el tumor como quien realiza cortes de fetas de tejido tumoral paralelas
a la superficie de la piel. A medida que se retiran las capas, se analizan
microscópicamente. Se continúa sacando tejido capa por capa hasta que no
aparezcan células anormales. De esta forma, se sacrifica menos tejido sano y se
garantiza la eliminación completa del tumor.
La cirugía de Mohs se usa habitualmente para tumores basocelulares y espinocelulares recurrentes o para aquellos ubicados en áreas tales como la nariz, las orejas o alrededor de los ojos.
Cirugía láser:
La cirugía de Mohs se usa habitualmente para tumores basocelulares y espinocelulares recurrentes o para aquellos ubicados en áreas tales como la nariz, las orejas o alrededor de los ojos.
Cirugía láser:
Un delgado rayo de luz intensa
extirpa o vaporiza las formaciones tumorales. Por su precisión, el Láser
destruye poco tejido sano. La cirugía Láser tiene indicaciones precisas en
dermatología: su uso para el tratamiento del cáncer de piel ofrece algunas
ventajas sobre otros tratamientos (menor sangrado) pero no garantiza mayor
eficacia terapéutica.
Es un método experimental, excepto cuando se usa el Láser como un bisturí, con lo que se obtienen resultados similares a la extirpación quirúrgica clásica.
Es un método experimental, excepto cuando se usa el Láser como un bisturí, con lo que se obtienen resultados similares a la extirpación quirúrgica clásica.
Inmunoterapia: Diversas investigaciones han comprobado que la
inmunoterapia puede resultar útil en el tratamiento del cáncer de piel,
especialmente en el caso del melanoma maligno. Su uso está reservado al
especialista en oncodermatología y para casos seleccionados, casi todos ellos
de melanoma maligno.
El uso de Interferón en altas dosis ha sido aprobado por la FDA de EEUU para casos de melanoma maligno de alto riesgo de metástasis o con metástasis ganglionares comprobadas. Su eficacia ha sido discutida en trabajos recientes.
Las vacunas contra el melanoma son experimentales y se administran bajo estrictos protocolos de investigación.
El uso de Interferón en altas dosis ha sido aprobado por la FDA de EEUU para casos de melanoma maligno de alto riesgo de metástasis o con metástasis ganglionares comprobadas. Su eficacia ha sido discutida en trabajos recientes.
Las vacunas contra el melanoma son experimentales y se administran bajo estrictos protocolos de investigación.
CIRUGIA PARA CANCER DE
TIPO MELANOMA
La cirugía es la opción de tratamiento principal para la mayoría de los melanomas,
y usualmente cura los melanomas en etapa inicial.
Escisión simple
Por lo general, los
melanomas de poco grosor pueden curarse por completo mediante una cirugía
relativamente menor llamada escisión simple. El tumor es extirpado junto con
una pequeña porción de piel normal, no cancerosa, en los bordes.
Dicho margen se refieren a la piel sana y normal que rodea los bordes
del cáncer.
La escisión simple es diferente de la biopsia escisional. Los márgenes
son más amplios, debido a que ya se conoce el diagnóstico. Los márgenes
recomendados varían dependiendo del grosor del tumor. Los tumores con mayor
grosor requieren de márgenes más grandes.
|
Grosor del tumor
|
Márgenes recomendados
|
||
|
In situ
|
0.5 cm
|
||
|
1 mm o menos
|
1 cm
|
||
|
1 a 2 mm
|
1 a 2 cm
|
||
|
2 a 4 mm
|
2 cm
|
||
|
Más de 4 mm
|
2 cm
|
||
Puede que sea necesario alterar estos márgenes según la localización del
melanoma en el cuerpo y otros factores. Por ejemplo, si el melanoma se
encuentra en la cara, los márgenes pudieran ser más pequeños para evitar
cicatrices grandes u otros problemas.
La anestesia local se inyecta en el área para anestesiarla antes de la
escisión. Después del procedimiento, la herida se sutura cuidadosamente. Este
procedimiento deja cicatriz.
Reescisión (escisión amplia)
Cuando se hace un diagnóstico de melanoma por biopsia, probablemente será
necesario volver a hacer una escisión en el área. Se eliminará más piel del
área del melanoma, y la muestra extraída se observará con un microscopio para
asegurarse de que no queden células cancerosas en la piel. El tamaño del borde
depende del espesor del tumor (vea la tabla anterior).
En algunos casos, el cirujano puede que emplee la cirugía Mohs (pero no
todos los médicos concuerdan con su uso para melanoma). En este procedimiento,
la piel (incluyendo el melanoma) se remueve en capas muy delgadas. Cada capa es
observada con un microscopio para ver si hay signos de cáncer. La operación
continúa hasta que una capa muestre que no hay signos de cáncer. En teoría,
esto permite al cirujano extirpar el cáncer mientras se conserva tanto tejido
de piel normal circundante como sea posible.
Si el melanoma está en un dedo del pie o de la mano, el tratamiento
pudiera requerir la amputación de parte o todo ese dedo.
Disección de un ganglio linfático
En esta operación, el cirujano extirpa todos los ganglios linfáticos en
la región cercana al melanoma primario. Por ejemplo, si se encuentra un
melanoma de la piel en una pierna, el cirujano extraería los ganglios en la
región de la ingle en ese lado del cuerpo, a donde las células del melanoma con
más probabilidad se trasladarían primero.
Una vez hecho el diagnóstico del melanoma mediante la biopsia de la piel,
el médico examinará los ganglios linfáticos más cercanos al melanoma.
Dependiendo del grosor y la localización del melanoma, esto se puede hacer
mediante un examen físico y/o mediante estudios por imágenes para los ganglios
que no están cerca de la superficie.
Si estos ganglios linfáticos adyacentes se encuentran anormalmente duros
o agrandados, y una biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) o una biopsia
por escisión encuentra melanoma en uno o más ganglios, por lo general se lleva
a cabo una disección de los ganglios linfáticos.
Si los ganglios linfáticos
no están agrandados, se puede hacer una biopsia del ganglio linfático
centinela, particularmente si el grosor del melanoma mide más de 1 mm (lea la
sección “¿Cómo se diagnostica el cáncer
de piel tipo melanoma?” para una descripción de este procedimiento). Si
el ganglio linfático centinela no tiene cáncer, entonces es poco probable que
el melanoma se haya propagado a los ganglios linfáticos, por lo que no se
requerirá una disección de los demás ganglios. Si el ganglio linfático
centinela contiene células cancerosas, generalmente se recomienda que se
extirpen los demás ganglios linfáticos de esa área mediante una disección. A
esto se le llama disección de los ganglios linfáticos completa.
No está claro si una disección de ganglio linfático puede curar los
melanomas que se han propagado a los ganglios. Esto sigue bajo investigación.
Aun así, algunos médicos creen que esto podría prolongar la supervivencia del
paciente y, por lo menos, evitar el dolor que pudiera ser causado por el
crecimiento del cáncer en estos ganglios linfáticos.
Una disección de ganglio
linfático completa puede ocasionar algunos efectos secundarios a largo plazo.
Uno de los que causa más molestias es el linfedema. Los ganglios
linfáticos en la ingle o debajo del brazo por lo general ayudan a drenar el
líquido de las extremidades. Si se extirpan, puede que el líquido se acumule.
Esto puede causar inflamación de la extremidad, lo que puede o no desaparecer.
Si esta inflamación es bastante grave, puede causar problemas con la piel y un
riesgo aumentado de infecciones en la extremidad. Las medias elásticas o mangas
con compresión pueden ayudar a algunas personas con este padecimiento. Para más
información, lea nuestro documento Understanding
Lymphedema (for Cancers Other Than Breast Cancer).
El linfedema, junto con el dolor de la cirugía como tal, constituye una
razón principal por la que no se lleva a cabo este procedimiento a menos que
sea necesario. No obstante, es poco probable que este efecto secundario ocurra
con la biopsia de ganglio linfático centinela. Es importante que hable con su
médico sobre los posibles riesgos de efectos secundarios antes de que se haga
cualquiera de estos procedimientos.
Cirugía del melanoma metastásico
Si el melanoma se ha propagado desde la piel hasta otros órganos
distantes (tales como los pulmones o el cerebro), el cáncer es muy poco
probable que sea curable mediante cirugía. Incluso si sólo se detecta una o dos
metástasis mediante los estudios por imágenes, tales como la tomografía
computarizada o las imágenes por resonancia magnética, es posible que existan
otras áreas de metástasis que resultan demasiado pequeñas para poder ser detectadas
por medio de estas pruebas.
A veces se lleva a cabo una cirugía en estas circunstancias, pero la meta
es usualmente tratar de controlar el cáncer en lugar de curarlo. Si hubiera una
metástasis, o incluso varias, y que éstas pudieran extirparse por completo,
esta cirugía pudiera prolongarle la vida a algunos pacientes. La extirpación de
las metástasis en algunos lugares, tal como el cerebro, también pudiera aliviar
los síntomas y ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente.
Si usted tiene melanoma metastásico y se
recomendó cirugía como una opción de tratamiento, hable con su médico y
asegúrese de que entiende cuál sería el objetivo de la cirugía, así como sus
posibles beneficios y riesgos.
USO DE LA DERMOSCOPIA EN EL DIAGNOSTICO DEL CANCER DE
PIEL
Cuando estudia a un paciente con una o varias
lesiones sospechosas, el medico suele plantearse la siguiente pregunta:
¿necesito practicar una biopsia? y en tal caso ¿que tecnica debo elegir?.
Existen pacientes con factores de riesgo específicos y caracteristicas
de lesiones concretas que implican un mayor riesgo de desarrollo de melanoma.
Los factores de riesgo de los pacientes son, entre otros, los antecedentes
familiares o personales de melanoma, la piel clara, la presencia de
multiples nevos o el sindrome de nevos atipicos (displacicos) los antecedentes
de quemaduras solares numerosas o graves y la edad avanzada.
TRATAMIENTO TRAS LA BIOPSIA
Las heridas de biopsia que cicatrizan por segunda
intencion han de lavarse a diario con agua y jabon. Deben cicatrizar en
condiciones de humedad y por tanto tienen que permanecer cubiertas con una
pomada antibiotica y un aposito no adhesivo. Las heridas suturados no necesitan
cuidados diarios pero si deben mantenerse limpias. Las extirpaciones fusiformes
cerradas por planos deben cubrirse con un vendaje comprensivo que se mantiene
durante las 24 horas siguientes a la intervencion. El dolor post operatorio
suele tratarse eficazmente con paracetamol. No se recomiendan los farmacos
antiinflamatorios no esteroideos ni el acido acetilsalicilico ya que pueden
aumentar el riesgo de hemorragia post operatoria.
La elección de una técnica de biopsia adecuada para el estudio de las lesiones cutaneas sospechosas resulta esencial para establecer el diagnostico completo y correcto de las mismas y en el caso del melanoma, para valorar la maxima profundidad de la infiltracion y otros criterios diagnosticos que a su vez influyen en su amplitud de la cirugia posterior en el tratamiento adyuvante o en ambos. El medico debe considerar asimismo el resultado estetico pero nunca a expensas de al exactitud del diagnostico. Las biopsias extirpacion deben incluir la grasa subcutanea mediante una biopsia en sacabocados, de tipo elipse fusiforme o como afeitado profundo. Las biopsias de tipo incision son adecuadas para los canceres de piel distintos al melanoma cutaneo y pueden revelarse idoneas en circunstancias limitadas para las lesiones pigmentadas pero siempre teniendo en cuenta que una muestra mal seleccionada puede impedir el diagnostico resulte inadecuada, como los referidos a la profundidad.
PERSPECTIVAS
Hoy por hoy, el diagnostico definitivo solo puede hacerse mediante una biopsia cruenta. Sin embargo en el futuro las nuevas tecnologias permitiran el uso de biopsias no invasoras. Se estan desarrollando tecnicas de imagen opticas que plantean posibilidades interesantes para el diagnostico en este campo.
EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO
DEL CANCER DE PIEL
El diccionario de Macmillan define una complicacion
como una dificultad obstaculo o barrera y un efecto adverso como un fenomeno
que no auda al fin que se pretende desfarovable, malo, deficiente o dañino. No
todas las complicaciones son efectos adversos pero como es probable que estos
produzcan una insatisfaccion al enfermo y pueden dar lugar a demandas. El
tratamiento de las complicaciones medicas o quirurgicas obliga al medico a
enfocar la cuestion de forma tal que minimice su impacto, para obtener el
resultado clinico desado y prevenir el inicio de un proceso legal. Un aspecto
fundamental hay que tratar en estos casos es el refuerzo de la confianza entre
medico y paciente pues es la erosion de esta confianza la que degrada la
asistencia y favorece el litigio.
LA HONESTIDAD ES LA CLAVE DE CONFIANZA
Pocas personas discutirian que la honestidad es
la clave de la confianza pero el efecto de la falta de honestidad no esta
siempre tan claro. Algunos medicos afirman que si un error se indentifica y
corrige antes de que pueda dañar al enfermo debe ser comentado internamente
para mejorar el sistema pero no ha de revelarse al paciente, para no poner en
peligro de forma innecesaria su confianza. ¿Es deshonesto ocultar tales
errores? De igual modo la asistencias y proceso de toma de decisiones
medicas pueden ser faciles o dificiles y el resultado final de una intervencion
es impredecible. El que quiza sea el mejor enfoque para un enfermo, de hecho
puede ser el peor posible para otro y la definicion de una intervencion u
omision como equivocacion depende sobre todo del resultado definitivo.
REMEDIO DE UN ACONTECIMIENTO ADVERSO
No hace falta decir que cuando se produce un
acontecimiento adverso, el medico debe tomar las medidas oportunas para
minimizar su impacto en el resultado deseado.
- MEDIDAS POSITIVAS.- Las medidas positivas
consisten en el tratamiento de una situacion de una manera productiva. La
empatia o simpatia con el paciente angustiado son productivs en la medida que
comunican la preocupacion del medico por su bienestar.
RESUMEN
Al afrontar un acontecimiento adverso, el medico
debe tomar medidas positvias y no negativas. Ha de ser honesto con el paciente
y su familia, como corresponda. Hay que reunir todos los hechos con ayuda del
resto del personal. Todas las evaluaciones e intervenciones han de quedar
debidamente documentadas en la historia clinica, con cuidado para no
alterar ni dar el aspecto de haber alterado su contenido. Se deben conservar
todas las pruebas relacionadas con el acontecimiento adverso. Tambien la
consulta con el abogado, la compañia de seguros o el gestor de riesgos debe
ocupar un lugar prioritario puesto que el riesgo de demanda forma parte de la
definicion de los acontecimientos adversos.
CONSEJOS DE QUE HACER EN CASO QUE SE PRESENTEN
COMPLICACIONES EN PACIENTES CON CANCER DE PIEL
¿QUE SON LOS
ESTUDIOS CLINICOS DEL CANCER Y PORQUE SON IMPORTANTES?
Los estudios clínicos son
estudios de investigación con personas. Estos estudios investigan nuevas formas
de prevenir, detectar, diagnosticar o tratar enfermedades. Las personas que
participan en los estudios clínicos de cáncer tienen la oportunidad de
contribuir a los conocimientos que tienen los científicos acerca del cáncer y a
ayudar a crear mejores tratamientos para esta enfermedad. Además, los pacientes
reciben también atención médica más avanzada de expertos en cáncer.
Tipos distintos de estudios
clínicos de cáncer
Los estudios clínicos de
cáncer varían según su objetivo principal. Los tipos de estudios clínicos son:
© De tratamiento. Estos estudios clínicos evalúan la efectividad de
tratamientos nuevos o de formas nuevas de usar los tratamientos existentes en
personas con cáncer. Los tratamientos en investigación pueden ser nuevos
fármacos o nuevas combinaciones de fármacos utilizados actualmente; nuevas
técnicas quirúrgicas o de radioterapia y
vacunas u otros tratamientos que estimulan el sistema inmunitario del
paciente para combatir el cáncer. Las combinaciones de tipos diferentes de
tratamiento pueden también ser evaluadas en estos estudios.
© De prevención. Estos estudios clínicos evalúan nuevas
intervenciones que pueden reducir el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer.
La mayor parte de los estudios de prevención se realizan con personas sanas que
no han tenido cáncer; sin embargo, suelen incluir solo a personas que tienen un
riesgo más alto del promedio de padecer un tipo específico de cáncer. Algunos
estudios de prevención de cáncer se llevan a cabo con personas que ya han
tenido cáncer; estos estudios investigan las intervenciones que pueden ayudar a
prevenir una recidiva del
cáncer original (que aparezca de nuevo), o reducir la probabilidad de padecer
un nuevo tipo de cáncer.
© De exámenes
selectivos de detección. Estos estudios clínicos investigan nuevas formas
de detectar el cáncer temprano. Cuando se encuentra el cáncer temprano, puede
ser más fácil tratarlo y puede haber una mejor probabilidad de sobrevivirlo a
largo plazo. Los estudios de exámenes selectivos de detección suelen realizarse
en personas que no tienen signos ni síntomas de cáncer. Sin embargo, con
frecuencia se limita la participación a personas que tienen un riesgo más alto
del promedio de padecer un cierto tipo de cáncer debido a que tienen antecedentes familiares de
ese tipo de cáncer o porque han estado expuestas a sustancias carcinogénicas
(como el humo de tabaco).
© De diagnóstico. Estos estudios clínicos investigan nuevas pruebas
o procedimientos que podrían ayudar a identificar o a diagnosticar el cáncer
con mayor exactitud. Los estudios de diagnóstico incluyen ordinariamente a
personas que tienen signos o síntomas de cáncer.
© De calidad de vida o de
cuidados médicos de apoyo. Estos
estudios clínicos se enfocan en la comodidad y en la calidad de vida de los
pacientes con cáncer y de supervivientes de cáncer. Muchas veces, se investigan
nuevas formas de reducir el número de los efectos secundarios resultantes del
cáncer o de su tratamiento, o de atenuar su gravedad. Es posible que se estudie
cómo un tipo específico de cáncer o su tratamiento afecta la vida cotidiana de
una persona.
NUEVA DROGA PARA CURAR EL CANCER DE PIEL
Los pacientes con cáncer de piel avanzado podrán
ser curados de esa enfermedad tras el descubrimiento de una nueva droga,
informaron científicos británicos, que calificaron el avance como ‘el comienzo
de una nueva era‘.
Expertos del grupo Cancer Research UK confirmaron
que pacientes con melanomas avanzados respondieron muy bien tras recibir la
medicación, mostrando ‘efectos espectaculares‘.
Esta es la primera vez que los investigadores
logran crear un remedio para los melanomas avanzados, que aparecen cuando la
enfermedad se propagó y ya no puede quitarse con cirugía.
Hasta ahora, los pronósticos de supervivencia
para pacientes con cáncer de piel avanzado eran muy bajos, y muchos afectados
morían a pocos meses de ser diagnosticados. Pero el profesor Peter Johnson,
científico clínico del Cancer Research UK, consideró que los avances ‘son el
comienzo de una nueva era para los tratamientos de cáncer utilizándose el
sistema inmune‘.
‘Estas drogas que pueden transformar las propias
defensas del cuerpo contra el tumor están comenzando a mostrar una promesa real
contra el melanoma y otros tipos de cáncer‘, destacó.
La nueva cura contiene dos tipos de drogas
-ipilimumab (conocida también como ipi) y anti PD1-, que rompen las defensas de
las células cancerígenas, y están bajo estudios clínicos.
Con ese medicamento se puede reiniciar el sistema
inmune de un paciente al combinar ambas terapias. Uno en seis pacientes fue
salvado a partir de ese tratamiento, de acuerdo a las conclusiones del estudio
difundido durante el Congreso Europeo contra el Cáncer. Una combinación de
drogas podría permitir ahora que más de la mitad de los afectados con cáncer de
piel logre sobrevivir a esa enfermedad.
FINALIZANDO
En el caso directo del cancer de piel tiene un gran impacto en su control y posterior desarrollo. En primer lugar debemos recordar que la piel es muy sensible a los efectos de la exposicion solar, traduciendose en las llamadas insolaciones que son en realidad quemaduras con la siguiente perdida de elasticidad y turgencia y que posteriormente se traduce en manchas o pecas y tambien en las llamadas arrugas.
Algunas medidas a seguir son:
Los lactantes menores de 6 meses de edad no deben ser expuestos al sol sin la proteccion debida es decir ropa adecuada y gorros. En ellos no esta indicado el empleo de cremas o bloqueadores solares al poder ser absorbidos a travez de la piel.
Los niños no deben realizar actividades al aire libre en las horas de mayor intensidad solar que son entre las 11 de la mañana y 2 de la tarde.
En la playa se debe aplicar bloqueadores solares media hora antes de la exposicion, debiendo ser renovados cada 2 horas despues de su baño. A su vez el empleo de gorros y polos nos da un factor mas de proteccion.
Lo mismo se aplica en los adultos.
A su vez es sabido que el empleo de bloqueadores no ha de limitarse a los dias de playa o campo sino tambien a la actividad diaria.
Los bloqueadores y las cremas solares que suelen ser agentes quimicos actuan a manera de filtro de las radiaciones solares, evitando los daños a nivel de piel. Su empleo debe ser racional.
DEBEMOS RECORDAR
No solo se van a proteger con el empleo de bloqueadores o cremas solares sino tambien evitando la exposicion solar indebida tanto en tiempo como en horas de exposicion.
A su vez el saber de otros medios de proteccion como son las gorras o visceras y el empleo de polos u otras indumentarias. El cancer de piel como consecuencia de la exposicion solar inadecuada a lo largo de los años suele ser de muy lenta progresion y presentarse sobre todo en las areas de mayor exposicion solar como es la cara, tronco y extremidades.
Su diagnostico es a travez de la biopsia realizada por el dermatologo y el tratamiento es generalmente quirurgico.
TRATAMIENTO
Se tomara cada dia un baño tibio con chorro suave en la parte afectada. Tambien se puede tomar en la primera fase baños de vapor 2 o 3 semanales seguidos de envoltura general y baño fresco subsiguiente. El regimen sera exclusivamente vegetariano suave con abundancia de verduras y frutas no muy acidas. Es conveniente gozar de mucho aire libre (con poca exposicion al sol y siempre con la debida precaucion) y dormir con la ventana abierta.
La ulcera cancerosa debe lavarse con agua pura o infusiones de manzanilla, aplicada de vez en cuando compresas de manzanilla y hierbabuena.
Por las noches se recomienda tomar un pure de cebolla ya que la cebolla es uno de los mejores remedios que se conocen contra el cancer.
ASPECTO PSICOLOGICO DEL CANCER
Entre los enfermos de cancer existen personas que
se muestran pasivas y con una vision pesimista de la evolucion de su enfermedad
o de los medios que existen para combatirla y por otro lado estan las personas
optimistasque confian en la eficacia de los tratamientos que se les administra
y que poseen un intenso deseo de vivir.
Es deseable que entre los primeros (pesimistas)
instaurar sin proporcionar falsas esperanzas unas condiciones psicologicas que
favorezcan al maximo posible la evolucion de su enfermedad.
La vulnerabilidad de una persona con cancer
depende de:
a) La cantidad de estrategias de que dispone para
hacer frente a la enfermedad
b) El grado de eficacia de dichas estrategias
c) La intensidad, habilidad y constancia con que
las maneja.
d) El grado de control para afrontar la
enfermedad
El impacto psicologico del cancer puede y debe
combatirse:
A) Atacando directamente algunas de las causas que
lo producen: imagen mitica del cancer como sinonimo de muerte, estigmatizacion
producida por la enfermedad, clima existente en algunas clinicas, hospitales.
El cancer debe tratarse en las conversaciones en los medios de comunicacion, en
las clinicas en los hospitales unicamente como lo que es: otra enfermedad
cronica.
B) Diseñando y aplicando estrategias psicologicas
eficaces que ayuden a paliar o evitar el dolor, los vomitos y nauseas
anticipatorios, la ansiedad, la depresion, el insomnio, etc. Un componente
importante de muchas de estas estrategias consistira en la practica de
ejercicios de relajacion.
C) Proporcionando al enfermo del cancer el mayor
grado posible de informacion responsabilidad, control y autonomia en el manejo
de su enfermedad del tratamiento y de los demas aspectos de su vida.
